CDC нашла возможную причину поражений лёгких у вейперов

CDC нашла возможную причину поражений лёгких у вейперов

Болезнь вейперов – это острое ингаляционное повреждение легочной ткани, возникающее вследствие использования электронных сигарет – вейпов. Симптомы респираторной патологии включают одышку, кашель, лихорадку и озноб, боль в груди, учащенное сердцебиение. Также отмечается диарея, рвота, потеря веса, цефалгия. Вейпинг-ассоциированная травма легких диагностируется, основываясь на анамнестических данных, результатах рентгена и КТ легких, биопсии, анализа мочи на токсические вещества, бронхоальвеолярного лаважа. Лечение проводится с применением кортикостероидов. Больным требуется кислородная поддержка, иногда ИВЛ и ЭКМО.

Термин EVALI (e-cigarette or vaping product use associated lung injury) появился в 2019 году, когда в США была зафиксирована вспышка повреждений легких, связанных с использованием электронных устройств для доставки табака и вейп-продуктов. Буквально в течение 6 месяцев было диагностировано около 2,8 тыс.

случаев болезни вейперов и более 60 смертей от данной патологии. Наибольший процент заболевших отмечается среди мужчин (66%) до 35 лет (80%). Самой уязвимой возрастной группой являются подростки младше 18 лет – их доля в структуре заболеваемости составляет 15%. В 2021 г.

первое сообщение о болезни вейперов у 17-летнего юноши сделано российскими медиками.

CDC нашла возможную причину поражений лёгких у вейперов

Болезнь вейперов

Этиологию болезни вейперов связывают с вдыханием аэрозолей, образующихся при нагреве жидкости для электронных сигарет. При этом пока точно не установлено, какое именно вещество в жидкостях для парения повреждает бронхиолы и альвеолы. Известно, что большинство пациентов с EVALI использовали для курения составы, содержащие тетрагидроканнабинол и каннабидиол.

Также в смесях был обнаружен альфа-токоферола ацетат, который используется производителями в качестве вспомогательного компонента. Не исключается, что в поражении альвеолярной ткани могут быть задействованы вкусовые и ароматические добавки, масла, никотин.

Взаимодействие между собой веществ, присутствующих в составе аэрозольных смесей, плохо изучено.

Возможно, что в процессе их нагревания происходят химические реакции с выделением токсических продуктов, вызывающих повреждение легочной ткани. Доказательства инфекционной этиологии EVALI отсутствуют.

Среди наиболее значимых факторов риска выделена бронхиальная астма (ее наличие подтверждено у 22% пациентов с EVALI), а также зависимость от психоактивных веществ.

Механизмы развития EVALI малоизучены. По-видимому, болезнь является формой острого легочного повреждения с признаками фибринозного пневмонита, диффузного альвеолярного повреждения, интерстициальной пневмонии с бронхиолитом.

Поражение легких может быть представлено целым спектром патологических процессов.

В различных сообщениях о болезни вейперов описаны острая эозинофильная пневмония, диффузная альвеолярная геморрагия, липоидная пневмония, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией и др.

Известно, что жидкости для электронных сигарет содержат, по меньшей мере, семь групп потенциально токсичных соединений: никотин, карбонильные комплексы, летучие органические соединения (такие как бензол и толуол), частицы металлов, алкандиолы, бактериальные эндотоксины и грибковые бета-глюканы. Эти компоненты могут подвергаться термическому разложению (пиролизу) металлическими нагревательными элементами электронных сигарет с образованием аэрозолей с различными токсикологическими профилями.

Доказано, что некоторые ароматизаторы, такие как, диацетил и 2,3-пентандиол нарушают пути экспрессии генов, связанных с функциями ресничек и цитоскелета в нормальных эпителиальных клетках бронхов человека.

Патофизиологический каскад включает воспаление и отек бронхиол и альвеол, которые, вероятно, развиваются с участием иммунных механизмов. Массивное поражение легочной ткани приводит к гипоксемии.

Гистологическими признаками EVALI служит наличие в биоптате насыщенных липидами легочных альвеолярных макрофагов и вакуолизированных пневмоцитов.

CDC нашла возможную причину поражений лёгких у вейперов

Болезнь вейперов

В зависимости от типа химического агента и количества вдыхаемого аэрозоля у пациентов с EVALI могут наблюдаться симптомы, варьирующие от незначительного дискомфорта в дыхательных путях до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Манифестация обычно подострая, с нарастающим ухудшением в течение нескольких дней.

В начальный период преобладают желудочно-кишечные расстройства: тошнота с рвотой или без, боль в животе, диарея.

В дальнейшем пациенты отмечают присоединение одышки (87%), кашля (83%), боли в грудной клетке (55%), кровохарканья (11%).

Во всех случаях присутствует общая неспецифическая симптоматика, включающая лихорадку с ознобами, потерю веса, недомогание. Отмечаются головные боли, учащенное сердцебиение и тахипноэ.

Более половины заболевших испытывают гипоксемию различной степени тяжести. При оценке сатурации треть вейперов с EVALI имеют насыщение крови кислородом от 89% до 94%, еще столько же ‒ ≤88%. Возможно вторичное присоединение бактериальной или грибковой инфекции, утяжеляющей прогноз.

Респираторные нарушения неуклонно прогрессируют до дыхательной недостаточности, требующей дополнительной кислородной поддержки. Возможны летальные исходы вследствие ОРДС. Более высокая смертность отмечается среди лиц старше 50 лет с сопутствующей астмой, сердечной недостаточностью, психиатрическими расстройствами, ожирением.

Диагностический процесс затрудняется тем, что симптоматика EVALI малоспецифична и напоминает легочную инфекцию.

Примерно у трети обратившихся за помощью первоначально диагностируется пневмония, по поводу которой они получают безрезультатное антибактериальное лечение.

Однако при целенаправленном изучении анамнеза выясняется, что все заболевшие использовали вейп-продукты в течение предшествовавших трех месяцев. Для правильной интерпретации диагноза проводится:

  • Рентгендиагностика. В 90% случаев на рентгеновских снимках легких визуализируются двусторонние инфильтраты. КТ грудной клетки демонстрирует билатеральные патологические изменения легочной ткани по типу «матового стекла» преимущественно в нижних долях. Дополнительно может определяться плевральный выпот, пневмоторакс и пневмомедиастинум. Однако данные признаки неспецифичны и встречаются при разных заболеваниях.
  • Бронхоскопия. Для уточнения диагностической гипотезы может потребоваться проведение бронхоскопии с забором альвеолярной жидкости и трансбронхиальной биопсии легких. В большинстве образцов бронхоальвеолярного лаважа обнаруживаются тетрагидроканнабинол (ТГК) и/или ацетат витамина Е, насыщенные липидами макрофаги. Инфекционные патогены, как правило, отсутствуют.
  • Лабораторные исследования. В крови присутствуют следующие изменения: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. Биохимические изменения включают повышение СРБ, прокальцитонина, печеночных трансаминаз, гипонатриемию, гипокалиемию. Проводится мониторинг газов крови и КЩС. При исследовании мочи на каннабиноиды часто выявляются метаболиты ТКГ.

CDC нашла возможную причину поражений лёгких у вейперов

КТ грудной клетки. Двусторонние помутнения в виде матового стекла

Дифференциальная диагностика

EVALI – это диагноз исключения, который выставляется при отсутствии у пациентов данных за заболевания иной этиологии со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями:

Примерно 95% пострадавших с EVALI нуждаются в госпитализации в отделение пульмонологии или интенсивной терапии. Общепринятых медицинских стандартов лечения болезни вейперов не существует.

До уточнения нозологического диагноза обычно назначается эмпирическая антибиотикотерапия.

В качестве основной линии патогенетической терапии используются системные глюкокортикостероиды – на их фоне клиническое улучшение отмечается в течение 1-3 суток.

Две трети больных нуждаются в респираторной поддержке. При легкой степени гипоксемии осуществляется подача кислорода через назальную канюлю или лицевую маску. При прогрессирующей дыхательной недостаточности требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ), а в особо тяжелых случаях – экстракорпоральная оксигенация (ЭКМО).

Исход болезни вейперов зависит от множества факторов: тяжести и обширности поражения легких, возраста, наличия сопутствующих патологий, времени обращения за медицинской помощью. По имеющимся в литературе данным, некоторые пациенты в ближайшие дни после выписки нуждаются в повторной госпитализации, также сообщается о нескольких смертях, наступивших после завершения лечения.

Лицам, находящимся на амбулаторном долечивании, в течение нескольких недель после выписки требуется прием пероральных глюкокортикоидов под наблюдением врача-пульмонолога или терапевта.

Долгосрочные последствия болезни вейперов на сегодняшний день не изучены.

До тех пор, пока не будут выяснены точные механизмы EVALI, разумно полностью отказаться от вейпинга, ни в коем случае не приобретать жидкости для парения у нелегальных дилеров.

Болезнь вейперов – самое «молодое» заболевание дыхательной системы

Болезнь вейперов (EVALI) впервые была официально диагностирована в 2019 году в Америке. Именно в это время зарегистрирован пик заболеваний дыхательной системы у людей, которые курят вейп. Болезнь вейперов – плохо изученное и очень опасное заболевание легких, которое в тяжелых случаях приводит к смерти курильщиков.

Опасность EVALI заключается еще и в том, что его сложно диагностировать, потому как на сегодняшний день нет специального теста или анализа, результаты которого помогут подтвердить либо опровергнуть диагноз. Отсутствует также схема надежного и специфического лечения.

Поэтому врачи подбирают терапию для каждого случая индивидуально.

CDC нашла возможную причину поражений лёгких у вейперовПричины развития болезни вейперов (EVALI)

Предполагаемые причины EVALI

Вейпинг – разновидность химической зависимости, при которой доставка никотина и других соединений в организм осуществляется путем курения электронных сигарет. Широкого распространения вейпинг достиг в последние несколько лет.

Изначально он рассматривался как удобный и безопасный вариант замены табакокурения, однако на сегодняшний день врачи смогли доказать вред от использования вейпов, который сопоставим с вредом, наносимым при курении обычных сигарет.

Согласно последним исследованиям, болезнь вейперов, вызывающая поражение легочной системы, развивается вследствие негативного воздействия на легочные ткани веществ, присутствующих в составе жидкостей для парения.

Однако какие конкретно вещества провоцируют заболевание, до конца не выяснено.

Некоторые специалисты утверждают, что EVALI может быть связана с липоидной пневмонией, развивающейся при регулярном вдыхании маслянистых соединений, присутствующих в жидкости для заправки электронных сигарет.

https://www.youtube.com/watch?v=XIs9Q8jgfec

Еще одним веществом, которое теоретически может стать причиной поражения легких, является тетрагидроканнабинол. Этот компонент, присутствующий в заправке для вейпа, является производным марихуаны. Помимо этого, в бронхиальной жидкости пациентов с болезнью вейперов были обнаружены:

  • ацетат витамина Е, используемого в качестве эмульгатора в жидкостях для электронных сигарет;
  • триглицериды;
  • полиэтиленгликоль;
  • смолы и пр.

Кроме этого, в заправках вейпа также присутствует никотин. При этом парение электронной сигаретой происходит намного дольше, чем при традиционном курении, поэтому вред, который наносит никотин легким, умножается в разы.

Симптомы болезни вейперов

CDC нашла возможную причину поражений лёгких у вейперовЧто опаснее: вейпинг или курение?

По внешним признакам EVALI сильно напоминает двухстороннюю пневмонию. Более чем в 95% случаев пациенты обращались к врачу с такими жалобами:

  • одышка, которая не проходит даже в состоянии покоя;
  • мучительный непродуктивный кашель;
  • боль в груди.

В 77% случаев беспокоила неспецифическая симптоматика, характерная для поражения ЖКТ:

  • тошнота, сопровождающаяся приступами рвоты;
  • расстройство кишечника;
  • боли в животе.

В 85% случаев проявлялись такие симптомы:

  • повышение температуры;
  • озноб;
  • отсутствие аппетита и потеря веса.

Диагностика

CDC нашла возможную причину поражений лёгких у вейперовДиагностика болезни вейперов (EVALI)

При наличии подозрительных симптомов сначала необходимо обратиться к терапевту, который на основании жалоб и анамнеза даст направление к узкоспециализированному врачу-пульмонологу.

На сегодняшний день пока не разработано специфического теста или анализа для диагностики патологии, поэтому болезнь вейперов является диагнозом исключения. При подозрении на поражение легочных тканей в результате вейпиyга врач должен:

  • Уточнить стаж парения.
  • Провести дифференциальную диагностику с сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, ревматологическими, раковыми болезнями.
  • Дать направление на рентгенограмму или КТ легких.

Данные лабораторного анализа крови:

  • уровень лейкоцитов выше нормы;
  • наличие признаков воспалительного процесса: С-реактивный белок, СОЭ;
  • увеличение аланин-трансаминаза (АЛТ).

Лечение заболевания

На сегодняшний день не существует единой эффективной схемы лечения болезни вейперов. В каждом конкретном случае врачи подбирают план терапии индивидуально. При выраженных респираторных расстройствах и уровне сатурации ниже 95% пациент нуждается в экстренной госпитализации.

В первую очередь, больной должен полностью отказаться от электронных сигарет. Это существенно облегчит симптомы заболевания и усилит эффект медикаментозного лечения.

Для купирования воспалительной реакции, вызванной вейпингом, назначаются препараты группы кортикостероиды:

  • Гидрокортизон
  • Кортизон
  • Дексаметазон
  • Преднизолон.

Дополнительно назначается симптоматическое лечение, при котором используются следующие группы препаратов:

  • антибиотики при обнаружении признаков воспалительных процессов в легких;
  • обезболивающие при выраженном болевом синдроме;
  • гипотензивные для нормализации артериального давления.
Читайте также:  Учись, чтобы не впасть в маразм

В сезон гриппа важно исключить у лиц с подозрением на EVALI ОРВИ. При необходимости назначается лечение препаратами из группы противовирусные:

  • Арбидол;
  • Тамифлю;
  • Амиксин;
  • Левомакс и др.

В легких пациентов с «болезнью вейперов» не нашли признаков липидной пневмонии

CDC нашла возможную причину поражений лёгких у вейперов

Врачи из клиники Майо проанализировали результаты биопсии легких у пациентов с загадочной «болезнью вейперов» и не нашли в них признаков липидной пневмонии. Это значит, что жирорастворимые вещества, которые встречаются в жидкостях для электронных сигарет — в том числе тетрагидроканнабинол и витамин Е — не могут быть причиной болезни. Авторы работы полагают, что гистологическая картина указывает на отравление токсином, но новых виновников не называют. Отчет опубликован в журнале The New England Journal of Medicine.

Летом 2019 года в США развернулась «эпидемия» респираторной болезни, причина которой неясна до сих пор. Среди ее симптомов — как нарушение работы дыхательной системы (пневмония, остановка дыхания), так и системные (температура, лихорадка) и кишечные (понос, рвота). Единственное, что объединяет пациентов — курение электронных сигарет, поэтому болезнь часто называют «болезнью вейперов».

23 августа в Иллинойсе врачи зафиксировали первую смерть, достоверно связанную с этой болезнью. С тех пор случаев становилось только больше. По данным американского Центра контроля и профилактики заболеваний, на 24 сентября зарегистрировано 805 случаев болезни и 12 смертей.

В первом отчете, посвященном «болезни вейперов», врачи из Иллинойса подробно описали симптомы и результаты анализов 53 пациентов. Флюорография и компьютерная томография показали у всех непрозрачные области в легких.

В биопсии легких исследователи не нашли следов никаких патогенных организмов, только признаки воспаления тканей легкого. В смывах из бронхов врачи заметили нейтрофилы и макрофаги. У половины пациентов макрофаги окрашивались маркером Oil Red O, который реагирует на жировые капли в клетках.

Врачи поставили своим пациентам диагноз «острый респираторный дистресс-синдром».

В то же время их коллеги из Солт Лейк Сити тоже исследовали пациента с этой болезнью. В смывах из бронхов они тоже не обнаружили патогенов, но нашли макрофаги с вакуолями. Они заключили, что это признак липидной пневмонии — воспаления легких, вызванного попаданием жиров.

Липидная пневмония бывает эндо- и экзогенной. Врачи подозревали, что перед ними второй случай, то есть жиры попали в организм извне. В повседневной жизни это может произойти, если жирная пища попала «не в то горло» или, например, при приеме жирных слабительных.

В данном же случае исследователи предположили, что дело в маслах, которые курильщики вдыхали вместе со смесью.

77 процентов пациентов с «болезнью вейперов» использовали смеси, которые содержали тетрагидроканнабинол — это один из кандидатов на роль виновника болезни. Еще один кандидат — жирорастворимый витамин Е.

 Департамент здравоохранения Нью-Йорка заявил, что это вещество встречалось в больших концентрациях во всех образцах изъятых у пациентов смесей для электронных сигарет, которые проанализировали его специалисты.

Группа врачей из клиники Майо под руководством Брендона Ларсена (Brandon Larsen) собрала и исследовала биоптаты легких у 17 пациентов из нескольких клиник. 12 из них употребляли смеси с тетрагидроканнабинолом. У всех болезнь находилась в острой фазе, в 11 случаях врачи однозначно поставили диагноз «болезнь вейперов», еще в 6 случаях сомневались в диагнозе.

Гистологические исследования показали симптомы острого поражения легких, включая воспаление стенок бронхиол, отслоение эпителиального слоя и поражение альвеол.

В стенках дыхательных путей, как и в смывах из бронхов, врачи нашли так называемые «пенистые» макрофаги — с вакуолями внутри. Тем не менее, по их мнению, гистологическая картина совсем не похожа на липидную пневмонию.

К тому же, авторы еще одной недавней статьи отмечали, что на томограмме не видно следов накопления жира в легких.

CDC нашла возможную причину поражений лёгких у вейперов

Следы пневмонии: А — повреждение ткани легкого, В — воспаление бронха с отслоением эпителия, С — пенистые макрофаги в стенках дыхательных путей, D — повреждение альвеол, образование соединительно-тканных перегородок.

Larsen et al. / NEJM, 2019

CDC нашла возможную причину поражений лёгких у вейперов

Трансбронхиальная биопсия при подтвержденной экзогенной липидной пневмонии. Видны скопления жира в ткани легкого, которых не обнаружили у пациентов с «болезнью вейперов».

Sung et al. / Cytojournal, 2018

Авторы работы полагают, что однозначно исключить влияние липидов сложно, но заболевание больше напоминает химический пневмонит.

Брендан Ларсен считает, что наблюдаемая картина похожа на действие отравляющих газов и токсичного дыма.

Он подозревает, что в большинстве случаев в «болезни вейперов» оказались виноваты побочные продукты горения или химические загрязнения смеси. Однако назвать конкретное отравляющее вещество пока невозможно.

Сейчас в некоторых штатах США временно запрещена продажа электронных сигарет и смесей для вейпинга до выяснения причин развития болезни. Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) рассматривает возможность моратория на продажу всех ароматизированных жидкостей для электронных сигарет.

Раньше в дыме электронных сигарет уже обнаруживали токсичные альдегиды, а сам вейпинг связывали с риском инфаркта и депрессии.

Полина Лосева

В россию пришла болезнь вейперов

Снимки КТ у таких пациентов выглядят, как мутное стекло, и похожи на коронавирусную пневмонию. Насколько опасна эта болезнь и можно ли спутать ее с ковидом?

CDC нашла возможную причину поражений лёгких у вейперов Сергей Красноухов/ТАСС

В Москве зарегистрирован первый случай заболевания EVALI — это сокращение английской фразы можно перевести как «повреждение легких, связанное с употреблением электронных сигарет и вейпов».

В Морозовскую больницу поступил 17-летний юноша. За две недели до этого он стал кашлять, задыхаться и сильно терять в весе. Снимки КТ показали поражение бронхиол.

Больного подключили к ИВЛ и после тщательных исследований версия вируса или инфекции не подтвердилась.

Выяснилось, что причиной дыхательной недостаточности стало легочное повреждение, ассоциированное с курением электронных сигарет и вейпов.

Действительно, последние 1,5 месяца до болезни юноша активно курил вейпы. Сейчас, после лекарственной терапии его выписали из больницы. Повторное КТ показало чистые легкие, сообщают телеграм-каналы.

EVALI имеет летальность 2,4%. При этом наукой точно не установлено, какое именно вещество в жидкостях для парения повреждает оболочку бронхов. Допускается, что это вкусовые и ароматические присадки.

Либо в процессе нагревания происходят другие химические реакции, полученные вещества оседают в легких в виде субстанции, похожей на жир от бекона.

Это вызывает воспаление, кашель, падение сатурации и температуру: симптомы, похожие на двустороннюю пневмонию. Только антибиотики тут не помогут.

Насколько легко спутать EVALI с ковидом? Отвечает врач-пульмонолог клинической больницы «РЖД-медицина» имени Семашко Вячеслав Овечкин:

В России действуют запреты на продажу смесей для вейпов несовершеннолетним и на их реализацию через интернет. Сертифицированную продукцию можно купить в специальных салонах.

Зато Сеть пестрит видео и текстовыми инструкциями о том, как самому приготовить смесь с любым вкусом и ароматом из составляющих, которые можно купить вполне легально. Многие поклонники вейпов, в том числе подростки, послушно экспериментируют с таким домашним производством, используя вещества, вредные для вдыхания.

Год назад в США больных с диагнозом EVALI было более 2,5 тысячи. 64 человека скончались. Многие не умерли, но впали в кому или стали инвалидами. Эти цифры как раз объясняются тем, что в США популярна продажа самопальных смесей, считает сооснователь и директор по маркетингу сети Vape.ru Кирилл Катаев.

Кирилл Катаев сооснователь и директор по маркетингу сети Vape.ru

По словам Катаева, в целом в нашей стране примерно 1,5 млн поклонников вейпов. Рынок жидкостей оценивается в миллиард рублей.

Незаконные распространение, приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотиков, а также их употребление на территории РФ преследуются по закону. Business FM не поддерживает и не пропагандирует никакие из перечисленных деяний.

Добавить BFM.ru в ваши источники новостей?

Ученые выделили главную причину поражения легких, связанного с вейпом

Чиновники американских Центров контроля и профилактики заболеваний США заявили, что появилась уточненная информация о причине загадочных поражений легких, связанных с электронными сигаретами и вейпом. Ученые агентства обнаружили ацетат витамина Е в жидкости, взятой из легких у всех пациентов, подробно обследованных ими на данный момент.

CDC нашла возможную причину поражений лёгких у вейперов

pixabay.com /

Чиновники американских Центров контроля и профилактики заболеваний США (CDC) заявили, что появилась уточненная информация о причине загадочных поражений легких, связанных с электронными сигаретами и вейпом (EVALI).

Ученые агентства обнаружили ацетат витамина Е в жидкости, взятой из легких у всех пациентов, подробно обследованных ими на данный момент.

Речь идет о маслянистом синтетическом аналоге витамина, который часто добавляют в продукты с тетрагидроканнабинолом (активным компонентом марихуаны), распространяемые на черном рынке.

Синтетический витамин Е был под подозрением уже долгое время, с начала вспышки поражения легких вейпами. Ранее было известно, что вдыхание этого вещества – редкая причина пневмонии.

«Эти выводы дают прямое доказательство обнаружения ацетата витамина Е в первичной области поражения в легких», — сказала Анне Шухат (Anne Schuchat), первый заместитель директора CDC, на пресс-конференции. По ее словам, эти результаты – прорыв в расследовании причин болезни.

Результаты лабораторных исследований также подчеркнули, что поражения легких, связанные с вейпом, наиболее часто можно связать с употреблением продуктов с тетрагидроканнабинолом (ТГК). Он обнаруживался в 82% образцов жидкости из легких, а никотин – в 62%.

Интересно, что ТГК был обнаружен и у трех пациентов, которые сообщали, что они его не использовали, что подтверждает версию, что лишь небольшое количество поражений легких связано с употреблением продуктов с никотином.

В CDC все еще не исключают, что последние могут играть роль в развитии болезни. Существует подозрение, что ацетат витамина Е – не единственное вещество, ответственное за развитие новой болезни.

Как минимум, нескольким врачам не удалось обнаружить у пациентов пневмонию, связанную с маслянистыми компонентами.

По состоянию на 5 ноября поражением легких, связанным с электронными сигаретами или вейпом, заболел 2051 человек, 39 случаев закончились смертью.

Легкие 70-летних: найдена причина болезни вейперов — Газета.Ru

Американские врачи поставили предварительный диагноз вейперам, пострадавшим от неизвестной болезни. Это может быть новая форма липоидной пневмонии, которая развивается при попадании жира в легкие.

Врачи из Университета Юты поставили предварительный диагноз нескольким вейперам, пострадавшим от загадочной болезни. Специалисты выяснили, что у них, вероятно, развилась необычная форма липоидной пневмонии. Отчет о работе был опубликован в журнале New England Journal of Medicine.

Липоидная пневмония — редкое заболевание, которое возникает, если в легкие попадает маслянистая жидкость. Ее симптомы похожи на те, с которыми столкнулись вейперы — одышка, кашель, боль в груди. Однако присутствие масел в легких хорошо визуализируется и выглядит на рентгене как воспаленная по краям лужица, говорят исследователи. У пациентов же ничего подобного не обнаружилось.

«Если связанное с вейпингом поражение легких — это форма липоидной пневмонии, то это что-то новое, — отмечают врачи. — Здесь воспаление легких не ограничивается конкретной областью и продолжается довольно долго».

Истории пациентов похожи и весьма печальны.

Так, 18-летний Адам из Иллинойса столкнулся с болезнью после полутора лет использования вейпа. Сейчас его легкие — как у семидесятилетнего старика, говорят врачи. Юноша занимался борьбой, но, если его организм не восстановится, он никогда не вернется к любимому занятию.

Болезнь развилась постепенно. Сначала Адам лишь кашлял на протяжении нескольких дней после использования электронной сигареты, затем появились дрожь, тошнота, рвота. Врачи сначала не связали симптомы с вейпингом. Лишь после отсутствия улучшения и посещения нескольких врачей один из них спросил, пользуется ли Адам электронным испарителем.

Рентгенограмма показала обширное поражение легких.

Читайте также:  Полезные свойства и вред лайма для здоровья

«Страшно думать о том, что это маленькое устройство сделало с моими легкими, — говорит Адам. — Если бы я знал, что со мной такое произойдет, никогда бы к нему не притронулся».

Выводы были сделаны на основе шести случаев болезни в штате Юта. Исследователи подробно описали один из них.

21-летний молодой человек, употреблявший с помощью вейпа никотин и тетрагидроканнабинол, на протяжении недели жаловался на одышку, кашель, боль в животе, тошноту и рвоту.

После рентгенографии, выявившей затемнения в легких, он получал терапию от пневмонии, но состояние ухудшилось и пациента пришлось интубировать.

Тем временем анализы показали, что пневмококков у юноши нет, но повышен уровень С-реактивного белка, маркера воспаления. Но наиболее значимой находкой стало обилие макрофагов в биоматериале, полученном из легких.

Макрофаги — это клетки, которые занимаются захватом и перевариванием чужеродных для организма частиц. Они играют роль первой линии иммунной защиты от патогенов в организме.

В макрофагах исследователи обнаружили следы жира, который те уничтожали. Они встречались у всех шестерых пациентов.

Более того, другая группа ученых, обследовав 14 пациентов из Висконсина и Иллинойса, нашла у них такие же макрофаги.

«Это заставило нас задуматься — зачем они там? Они собирают вредные вещества, попавшие в легкие во время парения?» — рассказывают исследователи.

Ранее предполагалось, что виновником болезни может быть ацетат витамина Е — он был найден почти во всех содержащих каннабиоиды жидкостях, которые использовали пострадавшие.

Ацетат витамина Е содержится в некоторых компонентах, использующихся для сгущения жидкостей. Эти компоненты популярны в том числе и на черном рынке — их покупают для производства жидкостей с каннабиоидами.

Переваривающие жир макрофаги подтверждают эту версию. Достаточных данных, чтобы однозначно заявлять о том, что причиной болезни стал именно ацетат витамина Е, пока нет, но новые данные позволяют сузить круг поиска причин загадочного заболевания.

«Мы должны определить, специфичны ли эти клетки для данной болезни или же они также встречаются у вейперов, которые не сталкивались с ее симптомами, — говорит ведущий автор работы пульмонолог Скотт Аберегг. — Если они есть только у больных, мы можем установить связь между этими макрофагами и компонентами испарений масел, которые могут вызвать заболевание».

Об эпидемии неизвестного заболевания высказался президент США Дональд Трамп.

«Мы не можем позволить людям болеть, мы не можем допустить, чтобы наша молодежь так пострадала, — заявил он. — Люди умирают от вейпинга».

«Администрация Трампа дает понять, что мы намерены очистить рынок от ароматизированных жидкостей для электронных сигарет, — говорит пресс-секретарь министерства здравоохранения и социальных служб США Алекс Азар.

— Молодежь увлечена электронными сигаретами, это затрагивает детей, семьи, школы.

Мы не останемся безучастными, потому что эти продукты становятся первым шагом целого поколения молодых людей к обычным сигаретам и никотиновой зависимости».

Отрицательно высказываются о жидкостях для вейпов и другие политики.

«Они не предназначены для 50-летнего курильщика, который пытается бросить курить, — говорит о разнообразных ароматах жидкостей сенатор США от штата Иллинойс Дик Дурбин. — Они предназначены для привлечения детей, и, к сожалению, справляются с этой задачей. Дети становятся мишенью производителей, и пришло время положить этому конец».

Первые шаги к запрету вейпов сделал штат Мичиган. В начале сентября 2019 года там было запрещено использование большинства ароматизированных жидкостей для электронных сигарет. Запрет касается продуктов, в которых используются сладкие и фруктовые ароматы, а также мята и ментол. Он не распространяется на электронные сигареты со вкусом табака.

Также запрещено использование таких слов, как «чистый», «безопасный» и «здоровый» в описании жидкостей, так как они могут ввести в заблуждение. Губернатор Мичигана Гретхен Уитмер выразила надежду, что эта мера оградит молодое поколение от вредного воздействия вейпов.

Сша дали название новой болезни, поражающей вейперов. что о ней известно?

Федеральное агентство Минздрава США CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний) дало официальное название новой болезни, поражающей курильщиков электронных сигарет.

Ведомство решило назвать заболевание словом EVALI — это аббревиатура от выражения «e-cigarette or vaping product use-associated lung injury», что можно перевести на русский как «повреждение легких, связанное с употреблением электронных сигарет или вейпов».

Название новой болезни CDC приводит в руководстве для врачей и медперсонала по уходу за пациентами с симптомами EVALI, опубликованном 11 октября. Вот что еще в нем сообщается:

По состоянию на 8 октября на всей территории США EVALI заболели 1299 человек. Из них 26 человек в возрасте от 17 до 75 лет умерли. 70% заболевших — это мужчины, самому молодому из заболевших 13 лет, самому старому — 75 (у CDC есть данные о поле и возрасте не всех заболевших, только о 1043). 

Из пострадавших 573 смогли идентифицировать вещества, которые они курили с помощью электронных устройств в течение трех месяцев до появления симптомов заболевания.

76% из них использовали ТНС-содержащие продукты (тетрагидроканнабинол, активный ингредиент марихуаны). 58% (из тех же 573) употребляли никотиносодержащие продукты.

 Но медики пока не определили точную причину нового заболевания, следует из документа.

Среди симптомов заболевания — затрудненное дыхание, обильное потоотделение в ночные часы, низкий уровень кислорода в крови и мутные пятна на рентгенограмме легких, говорится в руководстве CDC. Агентство призывает врачей быть в состоянии повышенной готовности, так как наступает сезон гриппа и ОРВИ, симптомы которых поразительно напоминают EVALI.

Первый замдиректора CDC Анна Шухат отметила, что некоторые пациенты, выписанные из больницы после лечения, через некоторое время вновь оказывались на больничной койке.

Пока медики не могут назвать точные причины рецидивов: возможно, легкие пациентов оставались ослабленными после выписки в результате использования при лечении кортикостероидов, или же больные возвращались к курению электронных сигарет.

«Я не могу не подчеркнуть серьезность этих повреждений легких, связанных с использованием электронных сигарет или вейпингом», — заявила Шухат.

По данным CDC, в 2018 году в США более 3,6 млн учащихся средних и высших учебных заведений США заявили, что курили электронные сигареты не менее раза за последний до опроса месяц. В сентябре президент США Дональд Трамп заявил о необходимости запретить ароматизированные электронные сигареты. «Мы не можем позволить людям заболевать.

И мы не можем допустить, чтобы наши дети были так этому подвержены», — заявил он 11 сентября в Белом доме. Министр здравоохранения и социальных служб США Алекс М.

Азар тогда же пообещал, что Управление по контролю за продуктами и лекарствами в ближайшие недели наметит план по удалению ароматизированных электронных сигарет и никотиновых капсул с рынка (исключение будет сделано только для табачных ароматизаторов).

Поражение легких у больной с ВИЧ инфекцией

Поражение легких у больной с ВИЧ инфекцией

Осепян М.Р.

Научный руководитель: д.м.н., проф. Кароли Н.А.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Минздрава РФ.

Кафедра госпитальной терапии

Пневмонии на фоне иммунодефицитных состояний, одна из самых распространенных инфекций дыхательных путей. У больных с ВИЧ инфекция развивается медленно, но в итоге больные погибают от ОДН.

 Больная К. 36 лет госпитализирована в отделение пульмонологии ОКБ 9.11.12 г. с жалобами на одышку с преимущественным затруднением вдоха при небольшой физической нагрузке, непродуктивный кашель при вдыхании холодного воздуха, общую слабость, похудание на 17 кг в течение года.

Пациентка с 2008 года наблюдается по поводу ВИЧ-инфекции, противовирусную терапию не получала. За 2 месяца до госпитализации отметила появление вышеописанных одышки и кашля. В течение октября одышка постепенно нарастала, кашель усиливался. Обратилась к терапевту по месту жительства, назначен цефтриаксон без эффекта.

Отметила однократное повышение температуры тела до 37,2 С. Выполнена рентгенография ОГК (1.11.12 г), где выявлены рентгенологические признаки интерстициальной пневмонии в фазе инфильтрации. Консультирована в СПИД- центре, назначена терапия: комбивир, виримун, флюконазол, ко-тримаксозол.

В связи с отсутствием положительной динамики госпитализирована в отделение пульмонологии ОКБ.

При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, влажные, гиперемия кожи лица, цианоз. Температура 36,7ºС, ЧДД 20-22 в минуту, ЧСС 125 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст. SaО2 –88-90%  в покое, при нагрузке — до 75%.

При объективном обследовании отмечено наличие жесткого дыхания, ослабленного ниже углов лопаток  с обеих сторон. Крепитация базальная с обеих сторон ниже углов лопаток. При компьютерной томографии выявлено интерстициальное поражение легких, внутригрудная лимфаденопатия. При лабораторном обследовании: СРБ – 96 мг/л,  СОЭ-16 мм/ч. В анализе мокроты: лейкоциты 40-45 в поле зрения.

Пациентке поводилась оксигенотерапия, антибактериальная (меропенем 3гр/сут., азаран 2 гр. в/в 2 раза в день), противовирусная (комбивир 2 таб/сут, вирамун 200мг/сут.), противомикробная (лефлобакт 500мг/сут., бисептол 960 мг/сут.), противогрибковая (флюконазол 150мг/сут.) терапия.

На фоне терапии отмечается положительная динамика: уменьшился кашель, исчезли признаки дыхательной недостаточности. На рентгенограмме ОГК (19.11.12г.) интерстициальная пневмония с тенденцией к разрешению инфильтративных изменений. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение.

Данное наблюдение представляет интерес вследствие необычного развития клинической картины и успешного консервативного лечения пневмонии у больной с ВИЧ-инфекцией.

Российские вейперы могут выдохнуть

По состоянию на 8 октября 2019 года в США было зафиксировано 1299 случаев легочного заболевания, связанного с использованием электронных сигарет и вейпов, 26 пострадавших скончались.

Что же произошло? Кто виноват? Что делать россиянам, которые пользуются альтернативными средствами доставки никотина (АСДН), современными заменителями традиционных сигарет? Обозреватель «Ъ-Науки» АЛЕКСЕЙ АЛЕКСЕЕВ изучил сообщения американских компетентных органов, сообщения прессы и выяснил мнение экспертов, чтобы найти ответы на эти вопросы.

Чисто американское убийство

Первый случай нового заболевания был зафиксирован в апреле. С июля число заболевших стало стремительно расти. Во всех случаях пациенты жаловались врачам на сильный кашель, боль в грудной клетке, нехватку воздуха, усталость, рвоту, диарею.

В августе была зарегистрирована первая смерть. В настоящее время случаи болезни зафиксированы во всех 50 штатах США, в округе Колумбия и на заморской территории США — Виргинских островах. 70% заболевших — мужчины, 80% заболевших — не старше 35 лет.

Все пострадавшие пользовались электронными сигаретами и вейпами.

Но почему только в США? Этот вопрос приходит в голову одним из первых. Электронными сигаретами, вейпами, электронными системами нагревания табака пользуются миллионы людей во всем мире. Всего в мире насчитывается около 44 млн вейперов.

Организм американца ничем не отличается от организма британца или россиянина. В разных странах продаются одни и те же популярные устройства для вейпинга.

Но в Великобритании в настоящий момент зарегистрирован лишь один случай болезни легких, возможно, связанной с использованием вейпа. И то это лишь подозрение, связь пока не доказана. В России — ни одного случая.

И вообще больше ни в одной стране ничего подобного не зафиксировано.

Так чем же отличаются США от других стран?

Возможный ответ на этот вопрос можно прочесть в колонке в газете The Wall Street Journal, написанной Скоттом Готлибом, который до марта 2019 года возглавлял Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Ответ есть уже в заголовке статьи — «Легализация травки сделала вейпинг смертельным». В 33 штатах США в настоящее время легализовано медицинское потребление марихуаны, в 11 из них разрешено также ее потребление в рекреационных целях.

Читайте также:  Переедание и алкоголизм связаны

В статье приводятся следующие данные. По данным медицинских учреждений штатов Висконсин и Иллинойс, около 87% пострадавших от «эпидемии вейпинга» употребляли тетрагидроканнабинол (ТГК), основное действующее вещество марихуаны.

При этом они использовали катриджи для вейпов, купленные «неофициально», то есть на черном рынке. Эти непонятного происхождения смеси пострадавшие употребляли как минимум три месяца перед тем, как у них появились симптомы болезни легких.

Большинство пользовалось картриджами с черного рынка ежедневно.

На сайте FDA можно прочесть официальное предупреждение агентства: «Прекратите использовать ТГК-содержащие продукты для вейпинга и любые продукты для вейпинга, купленные у неофициальных продавцов».

К такому же выводу пришло и федеральное агентство Министерства здравоохранения США — центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC): из 573 опрошенных вейперов, ставших жертвой легочного заболевания, 76% употребляли ТГК или смесь ТГК с никотином.

FDA и CDC пока не удалось определить вещество, которое присутствовало бы во всех случаях легочного заболевания вейперов. CDC дали название новому заболеванию — EVALI (e-cigarette, or vaping, product use associated lung injury, что переводится как «травма легких, связанная с употреблением электронных сигарет или вейпингом»).

«Боярышник» по-американски

В начале октября директор департамента общественного здоровья и коммуникаций Минздрава Алексей Киселев-Романов заявил в интервью «Интерфаксу», что в России могут запретить вейпы, если подтвердится, что их использование может привести к смерти. По словам Киселева-Романова, запрет может быть принят в ближайшие два-три года, вначале «нужно накопить доказательную базу».

Идея тотального запрета выглядит нелогичной.

В вейпах используются сменные картриджи, уже заполненные изготовителем, либо жидкости во флаконах, которыми потребитель заправляет свой вейп самостоятельно. В любом случае потребитель не знает, что в них содержится.

Новостная служба телекомпании NBC провела эксперимент, заказав лабораторную экспертизу катриджей для вейпов. В легальных катриджах не было обнаружено потенциально опасных для жизни веществ. Совсем другой результат дала проверка картриджей с ТГК, купленных на черном рынке.

При проверке десяти образцов на пестициды они были обнаружены во всех образцах. Также в картриджах с черного рынка был обнаружен фунгицид миклобутанил, который при нагревании выделяет цианистый водород (синильная кислота).

Любителям детективов Агаты Кристи хорошо знакомо название этого яда.

Вспомним трагический случай из российской истории. В декабре 2016 года в Иркутске произошло массовое отравление концентратом для приготовления ванн «Боярышник». Пострадало 123 человека, 78 из них скончались.

Люди с низким уровнем доходов пили «Боярышник» из-за содержащегося в его составе этилового спирта. Но партия, ставшая причиной массового отравления, была изготовлена из опасного для жизни метилового спирта.

После этих событий власти Российской Федерации, разумеется, не стали запрещать все легально изготовленные крепкие спиртные напитки. Столь же нелепым выглядел бы запрет в РФ всех легально продающихся альтернативных средств доставки никотина — только потому, что в США наркодилеры с черного рынка изготавливают смертельно опасные продукты для вейпинга.

Виновник пока не найден

Потребители, которые пользуются продукцией с черного рынка, а не легальной, делают это по самой простой причине: товар с черного рынка дешевле либо легальной продукции не существует в принципе.

Но не все заболевшие американские вейперы покупали картриджи на черном рынке. Также не все из них употребляли ТГК.

Виновник болезней и смертей до сих пор не найден. В числе «подозреваемых» назывались глицерин, пропиленгликоль, ароматические добавки, масляный раствор ТГК.

Еще в 2017 году в журнале Food and Chemical Toxicology были опубликованы результаты трехмесячного исследования, проведенного в исследовательских лабораториях Philip Morris International в Сингапуре. Целью исследования было выяснение токсичности основных компонентов электронных сигарет — глицерина, пропиленгликоля и никотина.

Лабораторные мыши подвергались воздействию аэрозолей, как содержащих никотин, так и не содержащих его. Как видно из раздела исследования, посвященного влиянию на респираторную систему, явно выраженных эффектов воздействия пропиленгликоля в смеси с глицерином (без никотина) на органы дыхания выявлено не было.

Следовательно, два этих компонента едва ли являются виновниками болезни американских вейперов.

Главным подозреваемым долгое время был ацетат витамина Е (альфа-токоферола ацетат). Он безвреден при употреблении внутрь, но пары, образующиеся при его нагревании, могут быть токсичны.

Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк в начале сентября сообщал, что это вещество встречалось в больших концентрациях во всех изъятых у пациентов картриджах для электронных сигарет.

Ряд американских пульмонологов высказывали теорию, согласно которой вдыхание паров ацетата витамина Е становится причиной липоидной пневмонии — редкого заболевания легких, симптомы которого сходны с симптомами, отмечавшимися у заболевших вейперов.

Но в начале октября в The New England Journal of Medicine было опубликовано письмо врачей из клиники Майо, проанализировавших результаты биопсии легких у заболевших вейперов. Признаков липоидной пневмонии обнаружено не было. Авторы письма предполагают, что причиной болезни является отравление одним или несколькими токсинами, но какими именно, остается неизвестным.

Российские парильщики могут выдохнуть

На вопрос, кто виноват, ответа пока нет. Попробуем разобраться со вторым главным вопросом: что делать?

Прислушаемся к советам, которые дает FDA. Часть из них, впрочем, неактуальны для России, где использование ТГК запрещено законом.

Остальные рекомендации звучат так: подросткам и беременным женщинам не следует использовать любые продукты для вейпинга; некурящим взрослым людям не следует начинать использовать такие продукты; вейперам, отказавшимся от курения сигарет, не следует снова переходить на сигареты.

Обратите внимание на последний совет. О меньшей опасности вейпов для здоровья по сравнению с обычными сигаретами заявляют специалисты многих стран.

В Великобритании исполнительное агентство Министерства здравоохранения Public Health England заявляет, что вейпинг на 95% безопаснее обычного курения.

Позиция Министерства здравоохранения Новой Зеландии — вейпинг не является совершенно безопасным, но менее опасен, чем курение сигарет.

А в России Всероссийский научно-исследовательский институт табака, махорки и табачных изделий (ВНИИТТИ) в 2018 году провел по заказу Евразийской экономической комиссии (ЕЭК) научно-исследовательскую работу по теме «Проведение исследований рынка новых видов никотиносодержащей продукции, международной практики правового регулирования обращения такой продукции и разработка предложений по установлению в рамках Евразийского экономического союза обязательных требований к новым видам никотиносодержащей продукции и рекомендаций по механизмам их реализации».

Исследователи производили лабораторное тестирование разных видов никотиносодержащей продукции (и вейпов, и систем нагревания табака) на курительной машине и собирали полученный аэрозоль.

Затем на высокочувствительном аналитическом оборудовании с использованием высокоэффективной жидкостной и газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии проводилось количественное определение компонентов аэрозоля.

Сравнивалось содержание никотина и девяти веществ, содержащихся в табачном дыме, которые Всемирная организация здравоохранения считает наиболее опасными для здоровья, в обычных сигаретах, системах нагревания табака и вейпах.

В большинстве новых продуктов содержание токсичных веществ было на 80–95% ниже, чем в обычных сигаретах. Исключением стали вейпы открытого типа — некоторые устройства при работе перегревались так, что жидкость начинала «подгорать», выделяя монооксид углерода (угарный газ) и формальдегид в количествах, сопоставимых с обычными сигаретами.

Как показал опыт Америки, вейпы открытых систем опасны и тем, что в них могут использоваться жидкости непонятного происхождения и состава, купленные на черном рынке.

При этом в США многочисленные проверки легальной продукции ни разу не показали наличия в ней потенциально опасных компонентов, присутствовавших в продуктах с черного рынка.

«Мы абсолютно уверены, что продукция нашей компании не может стать причиной подобного заболевания»,— заявляет управляющий по развитию научных связей “Филип Моррис Интернэшнл” (ФМИ) в регионе Восточная Европа Дмитрий Улупов.— IQOS — это система нагревания табака, а не вейп. Ни ацетат витамина Е, ни тем более ТГК в ее состав не входят.

Нашими учеными за 10 лет проведено 18 доклинических и 10 клинических исследований, и все результаты однозначно говорят, что полный переход на IQOS менее вреден, чем продолжение курения сигарет. Агентство FDA, изучив результаты наших исследований, в мае этого года официально разрешило продажи нашей системы нагревания табака в США.

Кроме того, в 51 стране, где уже продается IQOS, наша горячая линия принимает жалобы потребителей на здоровье, которые затем регистрируются независимой компанией в Швейцарии. Такая же практика есть у фармацевтических компаний.

У нас сейчас уже более 12 млн совершеннолетних потребителей во всем мире, и никаких систематических жалоб на симптомы легочных заболеваний, наблюдаемые у некоторых вейперов в США, мы не зафиксировали».

Похожее мнение по поводу системы IQOS высказал экс-глава FDA Скотт Готлиб в недавнем интервью телеканалу CNBC: «В ней табак нагревается, но не воспламеняется, и многочисленными исследованиями доказано, что это не так вредно, как при горении табака.

Повторю, она небезопасна, но для совершеннолетних курильщиков может стать менее вредной альтернативой.

Я думаю, что главное здесь в том, что компания Philip Morris прошла процесс утверждения у регулятора, потратив на это годы и миллионы долларов, продемонстрировав, что новые табачные продукты могут быть одобрены, и это необходимо для защиты здоровья общества».

Гост на вейп?

Одна из главных проблем рынка новых средств доставки никотина — то, что не существует технического регулирования подобной продукции, аналогичного регулированию рынков табака и алкоголя. Системы регулирования нет ни в США, ни в России.

Вот мнение заместителя директора ВНИИТТИ по научной работе и инновациям Евгении Гнучих: «Для защиты потребителей необходима разработка и внедрение полноценной системы государственного технического регулирования никотиносодержащей продукции.

В этой связи, учитывая международный опыт регулирования никотиносодержащей продукции, ВНИИТТИ предлагает разработать и установить в рамках Евразийского экономического союза законодательное техническое регулирование никотиносодержащей продукции как отдельной категории продукции, которая может нести потенциальный риск для здоровья потребителей, но в то же время принципиально отличаться от традиционной табачной продукции.

В 2017–2018 годах институтом разработаны национальные стандарты ГОСТ Р 57458–2017 “Табак нагреваемый. Общие технические условия” и ГОСТ Р 58109–2018 “Жидкости для электронных систем доставки никотина. Общие технические условия”, которые содержат требования к продукции.

Стандарты содержат требования к сырью, продукции, упаковке, маркировке и являются добровольными к применению, так как обязательных требований для данной продукции пока не существует. Необходимо далее проводить разработку методов определения различных веществ, присутствующих в аэрозоле никотиносодержащей продукции.

Такая работа проводится на международном уровне и нашим институтом в том числе».

Алексей Алексеев

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector